OD 1. ŘÍJNA DO 31. PROSINCE 2021 JE TŘEBA KAŽDÝ STOMATOLOGICKÝ (I ORTODONTICKÝ) VÝROBEK HRAZENÝ ALESPOŇ ČÁSTEČNĚ ZE ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ SIGNALIZOVAT ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNĚ VYKÁZÁNÍM SIGNÁLNÍHO KÓDU 04005

Zveřejněno: 30. 9. 2021 ČSK

Parlament schválil zásadní změnu v úhradách stomatologických výrobků včetně výrobků ortodontických. Změny začnou platit od 1. ledna 2022, již nyní je ale třeba se na ně začít připravovat. V průběhu podzimu proto budeme zubním lékařům postupně přinášet podrobné informace a výklady ke všem novinkám, a to jak zde na webu Komory a v časopisu LKS, tak ve formě přednášek (např. na Pragodentu, Brněnském stomatologickém fóru, Ostravském stomatologickém fóru), webinářů atd.

Prvním krokem je příprava na tzv. přechodné období, které potrvá od 1. ledna 2022 do 30. června 2022. Během tohoto období sice už bude platit nový zákon, a tedy i nová pravidla pro vykazování stomatologických (včetně ortodontických) výrobků, za určitých podmínek ale bude možno vykazovat výrobky i podle dosavadních pravidel. Může se totiž stát, že zubní lékař (poskytovatel) dohodne ještě v roce 2021 s pojištěncem poskytnutí výrobku, který je podle současných pravidel hrazen ze zdravotního pojištění, pojištěnci jej však odevzdá, a tedy i zdravotní pojišťovně vykáže až po skončení roku 2021, kdy však tento výrobek již hrazen nebude nebo bude hrazen za jiných podmínek.

Může se jednat např. o kód 82001 - částečná snímatelná náhrada s jednoduchými retenčními prvky, která bude od ledna 2022 z úhrad vyřazena a nahrazena částečnou snímatelnou náhradou v tzv. základním provedení (tedy náhradou s pryskyřičným tělem se zabudovanými jednoduchými opěrnými a retenčními prvky zajišťujícími alespoň dentomukózní přenos žvýkacího tlaku a stabilitu náhrady v ústech).

Jiným příkladem mohou být kódy 81121 a 81122 - korunka fasetovaná plastem, které nebudou od ledna 2022 hrazeny ze zdravotního pojištění, neboť jde o výrobky, které nesplňují současné požadavky náležité odborné úrovně.

Jako příklad lze uvést i v podstatě všechny ortodontické výrobky. Od ledna 2022 budou (až na jednu výjimku uvedenou níže) v kategorii b a c částečně hrazeny ze zdravotního pojištění jen u pojištěnců do 22 let věku, což je omezení, které dnes neplatí.

Zákon na tyto situace pamatuje. Platí, že stomatologické výrobky, na nichž se zubní lékař (poskytovatel) a pojištěnec dohodli v roce 2021, se uhradí podle dosavadních pravidel, i když byly pojištěnci odevzdány a zdravotní pojišťovně vykázány v přechodném období, tedy v době od 1. ledna do 30. června 2022. Podmínkou úhrady je

a. dohoda mezi poskytovatelem a pojištěncem o poskytnutí výrobku uzavřená v roce 2021.

Tato dohoda nemusí být písemná, musí být ale zcela konkrétní. To znamená, že musí být jasně dohodnuto, o který konkrétní výrobek se jedná, včetně případné lokalizace,

b. záznam o dohodě podle písmene a) ve zdravotnické dokumentaci pojištěnce.

Záznam musí být datován v roce 2021 a musí z něj vyplynout konkrétní specifikace výrobku včetně případné lokalizace. Záznam nemusí podepisovat pojištěnec,

c. odevzdání a vykázání výrobku nejpozději 30. června 2022.

Aby bylo možno uzavření dohody uvedené výše v písmenu a) evidovat, byl zaveden signální kód 04005. Tento kód vykazuje poskytovatel v období od 1. října do 31. prosince 2021, a to s datem záznamu ve zdravotnické dokumentaci uvedeného výše v písmenu b). Kód 04005 signalizuje zdravotní pojišťovně, že došlo k dohodě o poskytnutí stomatologického výrobku. Takto signalizovaný výrobek je možno vykázat ještě v roce 2021, pokud jej poskytovatel v roce 2021 pojištěnci stihne odevzdat, anebo v přechodném období (1. ledna až 30. června 2022), pokud se odevzdání pojištěnci v roce 2021 z jakéhokoliv důvodu nestihne. Výrobek se vždy vykáže dosavadním kódem, tedy kódem, který platí do konce roku 2021.

Metodika vykazování kódu 04005 je k dispozici ke stažení pod tímto textem. Lze doporučit, aby poskytovatelé vykazovali v období od října do prosince 2021 kód 04005 vždy, když se s pojištěncem dohodnou na poskytnutí některého stávajícího výrobku. Zajistí si tak možnost takový výrobek vykázat i v prvním pololetí 2022 pro případ, že by jej nestihli odevzdat a vykázat ještě v roce 2021.

Stávající výrobek (tedy výrobek podle dosavadních předpisů), který nebyl do konce roku 2021 signalizován kódem 04005, zdravotní pojišťovna v roce 2022 odmítne uhradit. Stejně tak odmítne uhradit i stávající výrobek, který sice byl včas signalizován, ale byl vykázán až po skončení přechodného období (tedy po 30. červnu 2022).

Jeden můstek se signalizuje vykázáním jednoho kódu 04005, přestože se fakticky jedná o několik výrobků (pilířové korunky, mezičleny).

Výjimka v ortodoncii

Jak je uvedeno výše, v podstatě všechny ortodontické výrobky v kategorii b a c budou od ledna 2022 hrazeny jen pojištěncům do 22 let věku. Pokud byla dohoda o poskytnutí takového ortodontického výrobku uzavřena v roce 2021, byl o tom učiněn záznam ve zdravotnické dokumentaci a vykázán kód 04005, pak je možno takový ortodontický výrobek pojištěnci odevzdat a zdravotní pojišťovně vykázat ještě v přechodném období, tedy od 1. ledna do 30. června 2022, podle stávajících podmínek, tedy i u pacientů starších 22 let. Potud je princip stejný jako u protetických prací.

Jednoduchý deskový nebo foliový snímací aparát do 4 prvků (drát, 1 šroub), který je poskytován pojištěnci v rámci retenční fáze léčby ortodontických anomálií fixním ortodontickým aparátem na jeden zubní oblouk zahájené před rokem 2022, má režim odlišný. U tohoto aparátu, je-li součástí léčby zahájené před rokem 2022, se ještě po celý rok 2022 neuplatní věkové omezení. Nezáleží tak na tom, kdy bylo poskytnutí tohoto aparátu sjednáno (zda ještě v roce 2021 nebo až v roce 2022), neplatí zde ani přechodné období do konce června 2022; rozhodující je jen to, že aparát se poskytuje v retenční fázi léčby zahájené před rokem 2022 a že byl odevzdán a vykázán kdykoliv v roce 2022. Signální kód 04005 se v tomto případě nevykazuje. Výrobek se bude v roce 2021 vykazovat dosavadním kódem (76031, 76032, 86031), v roce 2022 pak novými kódy (které zatím nebyly publikovány), a to bez ohledu na to, kdy se na jeho poskytnutí poskytovatel a pojištěnec dohodli.

Mgr. Jiří Slavík

METODIKA vykazování kódu 04005